Betreuungswelt | Anfrageformular

Allgemeine Angaben der Kontaktperson

Name, Vorname*
Straße und Hausnummer
PLZ und Ort
Verwandtschaftsgrad

Telefonnummer (Mobil)
Telefonnummer (Privat)
Telefonnummer (Büro)
E-Mail

Allgemeine Angaben des Patienten
Name, Vorname
Geschlecht
Geburtsdatum
Gewicht
Größe
Familienstand
Personen im Haushalt
Pflegebedürftige Mitbewohner
- Wurde die zu betreuende Person bereits durch eine 24-Stunden-Kraft betreut?

Adresse
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefonnummer (mobil)
Telefonnummer (privat)
E-Mail

Pflegegrad

Pflegegrad beantragt

Diagnosen

Ansteckende Krankheit

Allergien

Sonstige

Ambulante Pflegedienste vor Ort

Ist aktuell ein Pflegedienst beauftragt:

Falls Ja, wie oft kommen Pfleger pro Tag:

Wird Pflegedienst auch zukünftig genutzt?

Welche Aufgaben verrichten die Pfleger:

Orientierung

Persönlich

Örtlich

Zeitlich

Mobilität

Mobilität generell
Andere Hilfsmittel

Mobilität – Bett/Rollstuhl/Bett
Treppensteigen
vorhandene Hilfsmittel
- Pflegebett
- Lift
- Dekubitus-Matratze
- Rollstuhl
- Rollator

Urinkontrolle
Stuhlkontrolle
Hilfsmittel
- Windeln
- Vorlagen
- Urinflasche
- Katheter
- Suprapubischer Katheter

An-/Auskleiden

Baden bzw. Duschen und Körperpflege

Gesicht

Mundpflege

Oberkörper

Gesäß / Beine

Intimpflege

Haare waschen

Rasieren

Handpflege

Fußpflege

Essen / Trinken

Kau- u. Schluckstörungen

Diät bzw. Speiseplan - falls Ja, was genau

Einschlafen und Durchschlafen

Nachteinsätze

Falls ja, wie viele Nachteinsätze

Zu welchen Uhrzeiten?

Bitte beschreiben Sie die Charaktereigenschaften und das Wesen des Patienten

Anforderungen an das Personal und Rahmenbedingungen

Profil des Personals
Budget (EUR)

Sprachkenntnisse
- Sehr gut
- Gut
- Befriedigend
- Ausreichend
- Mangelhaft
- keine Deutschkenntnisse
(Mehrfachnennungen erwünscht)

Wohnsituation (Ort)
Wohnsituation (Haus)
Wohnsituation der Betreuungskraft

Einkaufsmöglichkeiten vor Ort:
Rauchen gestattet?
Haustiere - wenn Ja, welche
Sollen diese Tiere mit versorgt werden?

Einkäufe/Kochen/Essensvorbereitung:
Waschen/Bügeln:
Begleitung bei Arzt- und Apothekenbesuchen:
Gibt es eine Haushaltshilfe? Falls ja, wie oft in der Woche:

Ausstattung des Zimmers für die Betreuungskraft:

Gewünschter Starttermin für die Betreuung:

Tagesablauf

Morgens

Vormittags

Mittags

Nachmittags

Abends

Nachts

Abschließende Bemerkungen

Unser Personalvorschlag bei gegebener Pflegesituation ist abhängig von der pflegerischen Erfahrung und den Deutschkenntnissen unserer Betreuungskräfte. Bitte geben Sie bei offenen Fragen Ihre Präferenz an:

Wie sind Sie auf Betreuungswelt aufmerksam geworden?

Familie/Bekannte
Internet
Krankenhaus
Pflegedienst
Broschüre
Fahrzeugwerbung
Plakatwerbung
Postwurfsendung

Wo sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Haben Sie bereits oder wünschen Sie einen bestimmten Ansprechpartner?

Haben Sie sonstige Fragen oder Anregungen?

Nutzen Sie die Möglichkeit sich vorzustellen, damit interessierte Betreuungskräfte sich ein positives Bild von Ihrer Situation machen können. Vielleicht haben Sie Fotos, z.B. von der zu betreuenden Person, von der Familie, vom Zimmer der Betreuungskraft oder von Attraktionen aus Ihrer Umgebung.

Erklärung*

Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß und vollständig sind.

*

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Bearbeitung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Weiterhin versichere ich, dass die persönlichen Daten korrekt und vollständig sind. Ich erkläre mich damit einverstanden, zur Bearbeitung der Interessentenanfrage durch Betreuungswelt kontaktiert zu werden. Ich habe jederzeit das Recht, der Übermittlung und Speicherung der Daten zu widersprechen. Der Widerspruch ist schriftlich an die Firma Betreuungswelt GmbH zu richten.

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